Formular Standrohr - Stadtwerke Bad Kreuznach

Bestellung

Ausleihe Wasser-Standrohr

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Abnahmestelle:

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Ort der Abnahmestelle*

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Straße*

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Nr.*

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Gewünschtes Abholdatum*

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Verwendungszweck*

Standrohrgröße:

klein

groß, mit C-Anschluss

Bei Abholung ist eine Kaution in bar zu hinterlegen (Standrohr groß = 700,00 € / Standrohr klein = 350,00 €).

Der Wasserverbrauch der Standrohre wird gemäß der Trinkwasser-Preisliste abgerechnet, zusätzlich fällt eine Tagesmiete an (Standrohr klein 0,38 €, Standrohr groß 2,53 €).

SEPA Lastschriftmandat:

Name des Zahlungsempfängers:
Stadtwerke GmbH Bad Kreuznach, Kilianstr. 9, 55543 Bad Kreuznach

Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE61SWK00000016234

Mandatsreferenz:
Wird Ihnen nachträglich mitgeteilt

Einmalige Zahlung

Wiederkehrende Zahlung

Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Stadtwerke GmbH Bad Kreuznach, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Stadtwerke GmbH Bad Kreuznachauf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.*

Ich bestätige die Richtigkeit und Gültigkeit des SEPA-Mandats am Ende des Buchungsprozesses und dass ich auf eine handschriftliche Unterschrift des SEPA-Mandates verzichte.*

Hinweis:
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Angaben zum Zahlungspflichtigen:

Kontoinhaber*

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Straße*

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Ich akzeptiere, dass die im obigen Formular eingetragenen Daten zum Zwecke der Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Sämtliche Daten werden verschlüsselt übertragen und nur im Rahmen der Angaben in den Datenschutzhinweisen verarbeitet.*

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